会員登録

会員登録フォーム

このフォームは、医療機関の方々専用の会員登録を行うためのものです。
ご登録いただくことで、検査サービスをご利用いただけます。以下の必須項目に正確にご記入のうえ、ご登録をお願いいたします。

検査委託契約書による手続きは必須です。
契約をご希望の方は、以下のお問い合わせフォームよりACRL検体受付サポート窓口へお問い合わせください。
内容確認後、契約書ひな形をメールにてご案内いたします。

ACRLお問い合わせフォーム

医療機関ごとに発行される6桁又は7桁の数字を記載してください。

医療機関の名称を入力してください。

医療機関名のカタカナ表記を入力してください。

医療機関に所属する診療科目を入力してください。

医療機関の代表者の氏名、姓・名を入力してさい。

療機関の代表者の氏名のカタカナ表記を入力してさい。

連絡先として使用するメールアドレスを入力してください。

連絡先として使用する電話番号をハイフンなしで入力してください。

システムへのログインに使用するIDを半角英数字で入力してください。

パスワードは半角英大文字、小文字、数字、記号(!@#$%&)を組み合わせて入力してください。

医療機関の所在地の郵便番号をハイフンなしで入力してください。

医療機関の所在地の都道府県を入力してください。

医療機関の所在地の市区町村を入力してください。

医療機関の所在地の番地や建物名などを入力してください。