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このフォームは、医療機関の方々専用の会員登録を行うためのものです。
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なお、検査委託契約書による手続きは必須です。
全ての項目をご記入の上、以下の送付先へ送付してください。
送付先メールアドレス:acrl_contact@anges.co.jp

医療機関を一意に識別するコードです。医療機関コードは英数字で入力してください。

医療機関の名称を入力してください。

医療機関名のカタカナ表記を入力してください。

医療機関に所属する診療科目を入力してください。

医療機関の代表者の氏名、姓・名を入力してさい。

療機関の代表者の氏名のカタカナ表記を入力してさい。

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医療機関の所在地の郵便番号をハイフンなしで入力してください。

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